Das Klinikum Görlitz digitalisiert seine Patientenakten. In einem nächsten Schritt wird ab Herbst der Pflegeverlauf elektronisch erfasst und dokumentiert.
Wenn eine Patientin oder ein Patient stationär in einem Krankenhaus aufgenommen wird, beginnt eine umfangreiche Dokumentation seiner medizinisch-pflegerischen Betreuung. Ärzte und Pflegekräfte benötigen durchgehend Informationen über den aktuellen Gesundheitszustand, die Beschwerden und den Heilungsverlauf – also sämtliche Daten zum Patienten. Nur so können sie die Versorgung stets individuell und unmittelbar an die Bedürfnisse der Patient:innen anpassen. Auf diese Weise optimieren sie die Behandlung und sorgen für höchstmögliche Patientensicherheit.
Warum die elektronische Patientenakte?
Es ist sehr umfangreich, jede einzelne Untersuchung und Maßnahme sowie die Informationen über den Gesundheitszustand zu erfassen. Das Personal muss viele Werte und Daten ermitteln und eintragen. Eine papierene Patientenakte besteht deshalb aus einer Reihe von Dokumentationsbögen und Formularen. Mehrere Ärzte und Pflegekräfte füllen diese während des Klinikaufenthaltes aus und ergänzen. Die Lesbarkeit ist nicht immer gewährleistet, da Handschriften sehr unterschiedlich sind. Häufig werden auch Daten mehrfach ermittelt und dann dokumentiert. Um die Dokumentation zu verbessern und den Aufwand zu verringern, hat das Städtische Klinikum Görlitz im Jahr 2017 begonnen, schrittweise die elektronische Patientenakte (e-Akte) einzuführen. Diese soll die Papierakte ersetzen. Sie wird alle Befunde und Auskünfte enthalten, die zu den Patient:innen des Klinikums erhoben und gespeichert werden. All diese Informationen sind von jedem computergestützten Arbeitsplatz im Klinikum aufrufbar. Die Akte muss also nicht mehr im Haus zwischen verschiedenen Stationen und Bereichen hin und hergetragen werden.
Neues Modul unterstützt Pflegekräfte
„Wir brauchen Zeit, alle Bestandteile einer Patientenakte vollständig zu digitalisieren, die Software zu entwickeln und das Personal im Umgang damit zu schulen“, sagt René Mönnich. Er kümmert sich gemeinsam mit seinem Team in der IT-Abteilung um die stufenweise Einführung der e-Akte. Als gelernter Gesundheits- und Krankenpfleger und Case Manager (Fallbetreuer) bringt er seine Erfahrungen mit ein. „Wir freuen uns, dass wir im Herbst ein weiteres wichtiges Modul einführen werden, das besonders die Pflegekräfte unterstützt.“ Das neue Modul trägt die etwas sperrige Bezeichnung „ergebnisorientiertes Pflegeassessment“ (ePA) und dokumentiert den gesamten Pflegeverlauf übersichtlich, nachvollziehbar und vollständig elektronisch.
Bereits bei der Aufnahme führen die Pflegekräfte eine Einschätzung des körperlichen und geistigen Allgemeinzustandes des Patienten durch. Dazu gehören auch die persönlichen Risiken und die Selbstpflegefähigkeiten. Die Pflegekräfte erfassen diese Informationen in dem neuen Modul elektronisch: Wie geht es dem Patienten? Was kann er? Wobei benötigt er wie viel Hilfe? Hat er einen besonderen Versorgungsbedarf? Welche Maßnahmen sind dazu erforderlich? Das System erstellt einen Pflegeplan, der von den Pflegekräften überprüft und optimiert wird. Auch können hausintern festgelegte Behandlungsstandards und Versorgungsroutinen in dem System hinterlegt werden. Fachwissen, Erfahrung, Empathie, Fürsorge und Kompetenz der Pflegekräfte werden dadurch um eine Dimension ergänzt.
Pilotphase beginnt zunächst auf drei Stationen
„Die elektronische Erfassung optimiert zudem die Übergabe an die Kollegen, die die Patientengeschichte nicht kennen. Alle wichtigen Informationen sind transparent, einheitlich und detailliert zugänglich“, sagt Pflegedirektorin Birgit Bieder. Das ergebnisorientierte Pflegeassessment ist eine deutliche Entlastung des Pflegepersonals. Wie bei den anderen Modulen wird es zunächst über einen Zeitraum von vier Wochen auf drei Stationen im Klinikum getestet. „Diese Zeit der Pilotphase nutzen wir, um das System an die Bedürfnisse der Pflege und des Personals anzupassen. So können wir es für die spätere flächendeckende Einführung optimieren, bevor es im gesamten Klinikum eingesetzt wird“, sagt René Mönnich.
Die elektronische Patientenakte wird in mehreren Schritten im Klinikum eingeführt, weil sie aus verschiedenen Modulen für die Nutzer besteht. In intensiven Schulungen sehen die Mitarbeiter:innen die Vorteile der Digitalisierung. Das stärkt wiederum die Akzeptanz. Nicht nur die Patient:innen, Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte profitieren entscheidend von der e-Akte. „Da die Struktur der Dokumentation hausübergreifend vereinheitlicht wird, erhöht dies die Sicherheit bei der Abrechnung, z.B. gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen“, sagt Birgit Bieder.
Hintergrund:
Für die elektronische Patientenakte hat das Klinikum ca. 500.000 Euro in mobile computergestützte Arbeitsplätze (elektronische Visitenwagen, leistungsfähige Laptops, Barcodescanner) sowie in die Entwicklung und Implementierung verschiedener Software in allen Kliniken und Bereichen investiert. Hinzu kommen Kosten für Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie die personelle Betreuung der neuen Softwarelösung im Haus.
